本通知描述如何使用和披露您的医疗信息，以及您如何获得这些信息. 请仔细审阅.

有效05/01/2015

本隐私惯例声明(以下简称“声明”)向您介绍我们使用和披露您受保护的健康信息(以下简称“医疗信息”)的方式，以及您在使用和披露您的医疗信息方面的权利和义务. This Notice applies to bck体育网页版, 包括其提供者和bck体育网页版的雇员.

I. 我们的义务.

法律要求我们:

• 在州和联邦法律要求的范围内维护您的医疗信息隐私;
• 向您提供本通知，解释我们在您的医疗信息方面的法律责任和隐私惯例;
• Notify affected individuals following a breach of unsecured medical information under federal law; and
• 遵守本通知当前有效版本的条款.

II. HOW WE MAY USE AND DISCLOSE MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU.

以下类别描述了我们通常使用和披露医疗信息的不同原因 . These categories are intended to be general descriptions only, 而不是我们可能使用或披露您的医疗信息的所有情况的列表. Please understand that for these categories, 法律一般不要求我们在使用或披露您的医疗信息之前获得您的授权.

A. 治疗. 我们可能会使用和披露您的医疗信息，以便为您提供医疗保健治疗和相关服务, including coordinating and managing your health care. We may disclose medical information about you to physicians, 护士, 向您提供或参与向您提供医疗服务的其他医疗服务提供者和人员(包括诊所内外). 例如, 您的护理是否需要转介给本诊所以外的其他专业医生或由其进行治疗, 我们可能会向该医生提供您的医疗信息，以帮助该医生对您进行治疗.

B. 付款. 我们可能会使用和披露您的医疗信息，以便我们或可能会向您收取费用, 保险公司, or a third party for the health care services we provide . 这可能还包括披露医疗信息，以便事先获得您的保险计划的治疗和程序授权. 例如, we may send a claim for 付款 to your insurance company, 那份权利要求书可能会有一个代码来描述提供给你的服务 . If, 然而, you pay for an item or service in full, 要求我们不要向您的健康计划透露仅与该项目或服务有关的医疗信息, as described more fully in Section IV of this Notice, 除非法律另有规定，否则我们将遵守披露限制.

C. 医疗保健业务. 我们可能会为我们的医疗保健业务使用和披露您的医疗信息. 这些使用和披露对于运营和管理我们的实践以及促进优质护理是必要的. 例如, 我们可能需要使用或披露您的医疗信息，以评估您接受的医疗质量或进行某些成本管理, 企业管理, 行政, 或质量改进活动或提供信息给我们的保险收入.

D. 质量保证. 我们可能需要使用或披露您的医疗信息，用于我们的内部流程，以评估和促进向患者提供优质护理.

E. 利用审核. 我们可能需要使用或披露您的医疗信息，以对我们提供的服务进行审查，以评估您是否获得了适当的服务水平, 取决于病情和诊断.

F. 资格认证和同行评审. 我们可能需要使用或披露您的医疗信息，以便我们审核您的凭据, qualifications and actions of our health care providers.

H. 治疗的选择. 我们可能会使用和披露医疗信息，向您介绍或推荐我们认为您可能感兴趣的可能的治疗方案或替代方案.

I. Appointment Reminders and Health Related Benefits and 服务. We may use and disclose medical information, 以便与您bck体育官网(包括, 例如, 通过电话与您bck体育官网并在答录机上留言)以提供约会提醒和其他信息. 我们可能会使用和披露医疗信息，向您介绍我们认为您可能感兴趣的与健康相关的福利或服务.

J. 商业伙伴. 有些服务(如计费或法律服务)可能通过与业务伙伴签订的合同提供给或代表我们的执业. 当这些服务被承包时, 我们可能会向我们的商业伙伴披露您的医疗信息，以便他们能够执行我们要求他们做的工作. 保护你的医疗信息, 然而, 我们要求业务伙伴妥善保护您的信息.

K. Individuals Involved in Your Care or 付款 for Your Care. 我们可能会向参与您医疗保健的朋友或家人披露您的医疗信息, as well as to someone who helps pay for your care, 但我们只会在州或联邦法律允许的情况下这样做(法律要求时，您有同意或反对的机会)。, or in accordance with your prior authorization.

L. 按法律规定. 我们将在联邦政府要求时披露您的医疗信息, 状态, 或当地法律法规.

M. To Avert an Imminent Threat of Injury to Health or Safety. 我们可能会在必要时使用和披露您的医疗信息，以防止或减少您身体受到严重和迫在眉睫的伤害威胁, 精神或情感健康或安全或他人的人身安全 . 这类信息只能向医疗人员或执法人员披露.

N. 器官及组织捐赠. 如果你是器官捐赠者, 我们可能会使用和披露医疗信息给处理器官采购或器官移植的组织, 眼睛或组织
器官移植或向器官捐赠银行提供必要的器官或组织捐赠和移植.

O. 研究. 在某些情况下，我们可能会出于研究目的使用或披露您的医疗信息. 密西西比州法律允许我们在没有您的书面授权的情况下将您的医疗信息透露给合格的研究人员, 但工作人员不得在任何研究报告中直接或间接识别患者，也不得以任何方式透露患者身份. 另外, a special approval process will be used for research purposes, when required by 状态 or federal law. 例如, 我们可能会使用或披露您的信息给机构审查委员会或其他授权的隐私委员会，以获得HIPAA下的授权豁免. 另外 , 如果法律要求我们获得您的授权，我们可能会出于研究目的使用或披露您的医疗信息, 或者我们提供给研究人员的信息是“去识别”的.”

P. 军人和退伍军人. If you are a member of the armed forces, 我们可能会根据有关军事当局的要求使用和披露有关您的医疗信息.

Q. 工人的补偿. 我们可能会为您的工伤赔偿或类似计划披露您的医疗信息. These programs provide benefits for work-related injuries. 例如, if you have injuries that resulted from your employment, 工人补偿保险或国家工人补偿计划可能负责支付你的护理费用, 在这种情况下，我们可能需要向保险公司或项目提供信息.

R. 公众健康风险. 我们可能会向公共卫生部门披露您的医疗信息，用于公共卫生活动. 一般来说, 法律要求我们向公共卫生当局披露某些类型的信息, such as the Mississippi Department of State Health 服务. The types of information generally include information used:

• 预防或控制疾病, 受伤, 或残疾(包括报告某种疾病或伤害).
• 报告出生和死亡.
• To report suspected child abuse or 忽视.
• 报告对药物的反应或医疗设备和用品的问题.
• To notify people of recalls of products they may be using.
• 通知可能接触过某种疾病或可能有感染或传播某种疾病或状况的危险的人.
• 如果我们认为病人是虐待的受害者，通知相应的政府部门, 忽视, 或者家庭暴力. 只有在您同意或法律要求或授权的情况下，我们才会披露此信息.
• To provide information about certain medical devices.
• 协助公共卫生调查、监视或干预.

S. 卫生监督活动. 我们可能会为法律授权的活动向卫生监督机构披露医疗信息. 这些监督活动包括审计、民事、行政、民事和民事.r criminal investigations and proceedings , 检查, 牌照及纪律处分, 以及政府监督医疗保健系统所必需的其他活动, certain governmental benefit programs, 受与健康信息有关的政府法规约束的某些实体, and compliance with civil rights laws.

T. 法律事务. If you are involved in a lawsuit or a legal dispute, 我们可能会根据法院或行政命令披露您的医疗信息, 传票, 发现
请求，或其他合法程序. 除了诉讼之外, 可能会有其他法律程序要求或授权我们使用或披露您的医疗信息, such as investigation s of health care providers, 个人能力听证会, or claims over the 付款 of fees for medical services.

U. Law Enforcement, National Security and Intelligence Activities. 在某些情况下, 如果执法人员要求，我们可能会披露您的医疗信息, or if we are required by law to do so. 我们可能会向执法人员披露您的医疗信息, 如果有必要，以防止或减少严重和迫在眉睫的威胁伤害你的身体 , 精神或情感健康或安全或他人的人身安全. 我们可能会向授权的联邦情报官员披露您的医疗信息, 反间谍, and other national security activities authorized by law.

V. Coroners, Medical Examiners and Funeral bck体育网页版 Directors. 我们可能会向验尸官或法医披露您的医疗信息. 这可能是必要的，例如，识别死者或确定死亡原因. 我们也可能在必要时向殡仪馆承办人公布病人的医疗信息，以履行他们的职责.

W. 犯人. 如果你是惩教机构的囚犯或被执法人员拘留, 如有必要，我们可能会向惩教机构的医护人员披露有关您的医疗信息，以便惩教机构为您提供医疗服务.

X. 相关健康服务的市场推广. 我们可能会使用或披露您的医疗信息，以便向您发送有关治疗方案或其他与健康相关的产品或服务的治疗或医疗保健操作信息. 如果我方仅在获得贵方特定授权的情况下进行通信，并获得第三方的经济报酬，我方可向贵方提供该等通信，除非该等通信:(i)由实务方面对面向贵方进行, (ii)由惯例提供的标称价值的促销礼品组成, or (iii) is otherwise permitted by law. 如果营销传播涉及财务报酬，需要授权 , the authorization must 状态 that such remuneration is involved. 另外, 如果我们使用或披露信息以通过邮件发送书面营销通信(根据密西西比州法律的定义), the communication must be sent in an envelope showing only the name and addresses of sender and recipient and must (i) 状态 the name and toll-free number of the entity sending the market communication; and (ii) explain the recipient’s right to have the recipient’s name removed from the sender’s 邮件 list.

Y. 筹款. 我们可能会使用或披露您有限的医疗信息，以便向您发送筹款材料. 您有权选择不接收此类筹款通讯. 发送给您的任何此类筹款材料都将有明确和明显的说明，说明您如何选择在未来不接收此类通信.

Z. Electronic Disclosures of Medical Information. 在法律, 如果您的医疗信息需要进行电子披露，我们必须向您发出通知. 本通知作为一般通知，我们可能会以电子方式披露您的医疗信息以进行治疗, 付款, 或医疗保健业务，或根据州或联邦法律的其他授权或要求.

[AA. 其他. 列出与使用和披露有关的任何其他特殊情况.]

3. 医疗信息的其他用途

A. 授权. 有时我们可能需要或想要使用或披露您的医疗信息，而不是出于上述原因, but to do so we will need your prior authorization. 除本协议明确规定外, 任何其他使用或披露您的医疗信息都需要您的书面授权.

B. Psychotherapy Notes, Marketing and Sale of Medical Information. Most uses and 信息披露s of “psychotherapy notes,"出于营销目的使用和披露医疗信息, 并且根据HIPAA构成“销售医疗信息”的披露需要您的授权.

C. 撤销授权的权利. 如果您向我们提供书面授权，允许我们出于上述其他目的使用或披露您的医疗信息, you may revoke that authorization in writing at any time. 如果你撤销你的授权, 出于您书面授权的原因，我们将不再使用或披露您的医疗信息. 您理解，我们无法收回我们根据您的授权已经使用或披露的任何信息, 我们被要求保留我们对您提供的护理记录.

IV. YOUR RIGHTS REGARDING MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU.

联邦和州法律对我们掌握的您的医疗信息赋予您一定的权利. The following is a summary of those rights.

A. 查阅及复制权. 在大多数情况下, 您有权查阅和/或复制我们所拥有的您的医疗信息, which generally includes your medical and billing records. To inspect or copy your medical information, 您必须按照下文第VI条所列地址，以书面形式向诊所的HIPAA官员提交您的请求.

If you request a copy of your information, we may charge a fee for the costs of copying, 邮件, or ce1iain supplies associated with your request. The fee we may charge will be the amount allowed by 状态 law. ·

如果您要求的医疗信息以电子格式保存(e.g., as part of an electronic medical record, 电子计费记录, 或本行保存的用于对您做出决定的其他记录组)，您要求获得该信息的电子副本, 然后我们将以您所要求的电子形式和格式提供您所要求的医疗信息, if it is readily producible in that form and format. 如不容易以所要求的电子形式和格式制作, 我们将以可读的电子形式提供访问，并按执业所与您同意的格式提供访问.

In certain very limited circumstances allowed by law, 我们可能会拒绝您查看或复制您的医疗信息的请求. We will give you any such denial in writing. 如果您被拒绝访问医疗信息，您可以要求对拒绝进行审查. 由本诊所选择的另一位持牌医疗保健专业人员将审查您的请求和拒绝. 进行审查的人不会是拒绝你请求的人. We will abide by the outcome of the review.

B. 修改权. 如果您觉得我们提供的医疗信息不正确或不完整, you may ask us to amend the info1mation. 您有权要求修改，只要该信息是由实践保存. 要求修改, 您的请求必须以书面形式提交给以下第六节所列地址的HIPAA官员. 在你的请求中，你必须提供你想要修改的理由. 如果我们接受你的要求，我们会以书面通知你.

如果您的修改请求不是以书面形式提出的，或者不包含支持该请求的理由，我们可能会拒绝您的修改请求. 除了, 如果您要求我们修改以下信息，我们可能会拒绝您的请求:(i)并非由我们创建的信息(除非您提供合理的依据，证明创建该信息的个人或组织已无法就所请求的修改采取行动), (ii) is not part of the information kept by the Practice, (iii)并非阁下有权查阅及复制的资料的一部分, 或(iv)准确完整. 如果我们拒绝您的请求，我们将以书面形式通知您.

C. Right to an Accounting of Disclosures. 您有权要求对您的医疗信息进行“披露账目”. 这是我们在您要求提供医疗信息之日之前最多六年所披露的信息列表, but does not include d isclosures for Treatment, 付款, 或医疗保健业务 (as described in Sections II A, B, 或根据您的特定授权(如本通知第3节所述)进行的披露。. 或者其他披露.

如果我们通过电子健康记录(EHR)系统披露信息, 您可能有额外的权利对治疗的披露进行会计处理, 付款, 和保健业务. 有关我们是否已实施电子健康档案及生效日期的更多信息，请bck体育官网本诊所的HIPAA官员，地址为下文第VI节第01条, 如果有任何, 任何额外的权利，以会计披露通过电子病历为治疗的目的, 付款, 或医疗保健业务.

要求一份会计清单, 您必须将您的请求以书面形式提交给诊所的HIPAA官员，地址见下文第VI节第14条.

Your request must 状态 a time period, 这可能不超过6年(或超过3年的治疗, 付款, 和保健业务 信息披露s made through an EHR, if applicable) and may not include dates before April 14, 2003. 您的请求应该表明您希望列表的形式(例如, (书面或电子). 您在12个月内要求的第一个列表将是免费的. 对于额外的名单，我们可能会向你收取合理的费用，作为提供名单的费用. 我们将通知您所涉及的费用，您可以在发生任何费用之前选择撤回或修改您的请求.

D. 要求限制的权利.  您有权要求限制或限制我们为治疗而使用或披露您的医疗信息, 付款, 或者医疗保健业务. 您还有权要求限制或限制我们向参与您的护理的人披露您的医疗信息或支付您的护理费用, 比如家庭成员或朋友.

Except as specifically described below in this Notice, 我们不需要同意您的限制或限制要求. 如果我们同意, 我们将遵从您的要求，除非提供紧急处理所需的信息. 除了, 在某些情况下，我们无法同意你的要求, 例如当法律要求我们使用或披露您的医疗信息时. 请求限制, 您必须以书面形式向诊所的HIPAA官员提出您的要求，地址列于本通知下文第VI节. 在你的请求中, you must specifically tell us what information you want to limit, 你是否希望我们限制我们的使用, 信息披露, 或两个, and to whom you want the limits to apply.

如上所述, 在大多数情况下，我们不必同意您的要求，以限制披露，否则允许 . 然而, 如果你支付或其他人(除了健康计划)代表你支付一个项目或服务的全部费用, 自掏腰包, 并且您要求我们不要仅为支付或医疗保健操作的目的向健康计划披露与该项目或服务相关的医疗信息, 然后，我们将有义务遵守限制的要求，除非法律另有要求披露. 您应该意识到这样的限制可能会产生意想不到的后果, 特别是如果其他提供者需要知道这些信息(例如药房填写处方). 您有义务将此限制通知任何此类其他提供商. 另外, 这样的限制可能会影响您的健康计划决定支付相关医疗费用，您可能不想自掏腰包(并且不受限制)。.

E. Right to Request Confidential Communications. 您有权要求我们以特定方式或在特定地点与您沟通医疗事宜. 例如, you can ask that we only contact you at home, 不在工作或, 相反, 只在工作中，而不是在家里. To request such confidential communications, 您必须按照下文第VI节所列的地址向诊所的HIPAA官员提出书面请求 .

We will not ask the reason for your request, 我们将尽最大努力满足所有合理的要求, 但有些要求我们将无法满足. 您的请求必须指定您希望bck体育官网的方式和地点.

F. 有权获得本通知书的书面副本. You have the right to a paper copy of this Notice. You may ask us to give you a copy of this Notice at any time. 获取本通知的副本, 您必须以书面形式向诊所的HIPAA官员提出您的要求，地址见下文第VI条.

G. 违约通知权. 在某些情况下, 如果我们发现您的医疗信息被不当披露，或受到HIPAA和适用的州法律中定义和/或要求的“违约”，我们可能有义务通知您(以及潜在的其他方).

V. 本通知的更改.

We reserve the right to change this Notice at any time, along with our privacy policies and practices. 我们保留对已掌握的您的医疗信息进行修改或变更的权利, as any information we receive in the future. We will post a copy of the cuITent notice, along with an announcement that changes have been made, 是适用的, 在我们的办公室. When changes have been made to the Notice, 您可以通过以下方式获得修订后的副本:致函以下第VI节所列地址的诊所的HIPAA官员，或向办公室接待员索要一份最新的通知副本.

VI. 投诉.

如果您认为本通知中所述的隐私权受到侵犯, 你可透过以下地址或电话向本局投诉:

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助理:特雷拉·朗，行政联络员
阿克曼12号公路8613号
密西西比州39735
662-285-4400

要提出投诉，你可以打电话或写信. 本公司不会对任何提出投诉的个人进行报复. 你也可以向卫生与公众服务部部长投诉. 除了, if you have any questions about this Notice, 请按上面列出的地址或电话号码与诊所的HIPAA官员bck体育官网.